PA5 : sutures des viscères creux
SUTURER
La suture, en immobilisant la plaie, permet le pontage des bourgeons vasculaires en +/- 5 jours.
Les fils seront enlevés après 10 jours.
La déhiscence ( incapacité cicatricielle) provient souvent
Technique de base
- comment tenir son porte-aiguille , comment prendre l'aiguille, comment écarter le fil de suture ?
Le porte-aiguille saisit l'aiguille en son milieu. L'aiguille sera perpendiculaire au plan du porte-aiguille.
La main saisit le porte-aiguille avec trois doigts : le pouce et l'annulaire dans les anneaux, l'index stabilisant et facilitant le porte-aiguille dans ses mouvements.
Le fil de suture est écarté avec la paume de la main ou avec le petit doigt
- comment tenir la pince à dissection ?
la pince à dissection est tenue comme un stylo
PA 5 : suture des viscères creux
CHOIX DU MATERIEL
Pour la suture des viscères creux, le chirurgien utilisera :
Le fil PDS
Fil synthétique, résorbable monofilament très résistant qui convient parfaitement dans un milieu naturellement septique, tel l'intestin ou l'estomac. Le diamètre 4/0 pour l'intestin et 3/0 pour l'estomac.
Le maintien de la plaie est de 60 jours et la résorption complète peut durer de 180 à 210 jours. Ce fil réalise une très faible friction dans les tissus, sans phénomène de capillarité; il est flexible et étirable. Il conviendra parfaitement pour les tissus à cicatrisation lente ou chez des patients dont le processus de cicatrisation est retardé par l'obésité, l'insuffisance cardiaque, le diabète... pour suturer des parois, pour la chirurgie orthopédique et la suture des organes de la cavité abdominale.Le fil sera serti dans une aiguille ronde à pointe triangulaire, en demi-cercle. La pointe triangulaire introduit l'aiguille dans l'épaisseur du tissu. L'aiguille ronde sépare les tissus et ne les déchire pas , permettant ainsi au tissu de se refermer autour du matériel de suture pour former une ligne étanche , ce qui est primordial en suture des viscères creux .
Il est à noter que pour le TP PA5 les étudiants ne disposent malheureusement pas, vu son prix élevé, d'un fil PDS 4/0 serti dans une aiguille ronde mais d'un fil irrésorbable ETHILON de diamètre 3/0 serti dans une aiguille triangulaire coupante. Il convient de bien préciser que ce fil est adapté à la suture cutanée et en aucune façon à la suture viscérale.
Les pinces à préhension tissulaire
Pour l'estomac, les pinces atraumatiques de "Babcock"
Les pinces "Babcock" permettent le maintien atraumatique de l'estomac au niveau de la plaie abdominale empêchant le reflux de son contenu et assurant une orientation du viscère pour une suture aisée.
Il est à noter que les pinces "Babcock" peuvent être remplacées par 2 points d'appui en pleine épaisseur.
Pour l'intestin , les pinces à coprostase de " Doyen"
Les pinces de "Doyen" permettent la saisie atraumatique de l'intestin pour peu qu'elles soient fermées au premier clic. Leur orientation est aisée et surtout elles empêchent lors de l'ouverture intestinale la sortie des fèces sous l'effet du péristaltisme. Il est à noter que les doigts de l'assistant peuvent faire office de pinces de "Doyen".
Une paire de ciseaux de " Metzenbaum " à bouts arrondis permettent une pénétration dans le viscère sans risque de piqûres durant leur manipulation
La pince à dissection de " Debakey " permet une prise viscérale atraumatique grâce à la texture des cannelures de ses mors
POINTS UTILISES
INTESTIN : points simples
ESTOMAC : surjet simple (ou points simples) appositionnel + surjet de Lembert invaginant ou 2 surjets de Lembert invaginants l'un sur l'autre.
TP : positionner la première pince de Doyen. Chasser le contenu intestinal en pressant le viscère . Positionner la seconde pince à coprostase quelques cm en amont ou en aval .
L'ouverture de l'intestin se fera avec la pointe de la lame du bistouri n°11, tranchant vers le haut, sur le bord antemésantérique. Réaliser une petite boutonnière et l'agrandir avec les ciseaux de Metzenbaum. Réaliser une suture simple appositionnelle à points séparés sur pleine épaisseur pendant que l'aide tient l'intestin avec les pinces de Doyen.
Le "noeud" complet est constitué en réalité de 3 noeuds . Chaque noeud comprend deux entrelacements. Au total nous aurons donc 6 entrelacements. Le premier noeud est un "noeud de chirurgien" appelé ainsi parce que son premier entrelacement est à double boucle . Les deux autres noeuds simples sont des noeuds plats .
Le point simple de l'intestin
Les points simples de l'intestin sont accolants et perforants, ils passent à travers les 4 couches de l'intestin car il est primordial d'incorporer la sous-muqueuse dans chaque point de suture.
Contrairement au point simple de peau où le noeud de chirurgien est posé, pour l'intestin il est fortement serré . Cela a pour conséquence de couper la muqueuse intestinale et de positionner le fil au niveau de la sous-muqueuse très résistante, riche en fibres de collagène et d'élastine. Le fil ainsi soutenu respecte au mieux le diamètre de la lumière intestinale en se positionnant dans l'épaisseur de la paroi . Le noeud est enfui dans la plaie , les brins affleurent au niveau de la séreuse et seront coupés très courts. Notons par comparaison que pour la peau , le noeud du point simple est externe et sur le côté de la plaie. Les points seront très rapprochés, alors que pour la peau la distance entre deux points = 2Y soit deux fois l'épaisseur du tégument.
Pour les besoins du TP les viscères sont attachés dans la cavité abdominale d'un chien mannequin . Une balle magique a été introduite dans le contenu stomacal avant le début de scéance.
TP : l'aide va saisir l'estomac avec les pinces de Babcock . Le chirurgien palpe la balle magique au travers de la paroi, coupe l'épaisseur de cette paroi avec une lame de bistouri sur une longueur de quelques cm. et extériorise la balle avec une compresse. Il referme l'ouverture stomacale par deux surjets : le surjet simple renforcé par dessus d'un surjet de Lembert
Le surjet simple est la première suture pour refermer la plaie stomacale.
Ce surjet simple rapproche les lèvres de la plaie et a une fonction cicatricielle.
Un surjet est une succession de points .
Après avoir réalisé un premier point simple avec noeud, le brin majeur est passé de façon régulière et sous tension ( l'aide maintient le fil tendu en permanence) dans l'épaisseur de la paroi en réalisant un surjet sero-muqueux perforant simple. La distance entre deux passages à travers l'épaisseur viscérale est courte de façon à assurer un hermétisme parfait.Un noeud termine le surjet.
Le surjet simple est renforcé d'un surjet de Lembert. La caractéristique du surjet de Lembert est un passage que l'on qualifie de" loin-près-près-loin" par rapport à la ligne de plaie. Il est invaginant. Il recouvre le premier surjet, il a une fonction de protection qui facilite la cicatrisation.
si la suture est douteuse , un ou plusieurs points de Halstaed peuvent être utilisés pour renforcer la suture et assurer son hermétisme. Le point de Halstead est un double point de Lembert en U.
1 commentaire:
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